Troubles de la coagulation (hémophilie) : suivre une coupure pas à pas

Pour arrêter un saignement, le corps enchaîne plusieurs étapes jusqu'à former un caillot de fibrine ; dans l'hémophilie, un facteur de coagulation manque, le caillot se forme mal et le saignement dure longtemps.

Ce cours suit, comme au ralenti, ce qui se passe après une petite coupure, puis montre ce qui change chez une personne hémophile et comment cette maladie se transmet de génération en génération.

Objectifs

Décrire les étapes qui arrêtent un saignement : vaisseau, plaquettes, coagulation.
Expliquer pourquoi l'absence d'un facteur de coagulation provoque des saignements prolongés.
Reconnaître les principaux signes de l'hémophilie.
Résoudre un problème simple de transmission liée au chromosome X.
Connaître les grands principes de la prise en charge.

Partie 1 : le film d'une coupure

L'arrêt d'un saignement s'appelle l'hémostase. Il se déroule en trois temps qui s'enchaînent très vite.

Temps 1 : le vaisseau coupé se contracte et se resserre, ce qui réduit tout de suite la fuite de sang.

Temps 2 : les plaquettes, petits fragments de cellules du sang, s'accrochent à la brèche et s'agglutinent : elles forment un premier bouchon, encore fragile.

Temps 3 : la coagulation. Des protéines du plasma, les facteurs de coagulation, s'activent en chaîne. Au bout de la chaîne, le fibrinogène dissous devient de la fibrine, des filets solides qui emprisonnent les globules : c'est le caillot.

La coagulation, une chaîne de dominos

Les facteurs de coagulation (numérotés en chiffres romains : facteur VIII, facteur IX…) s'activent l'un après l'autre : chaque facteur activé active le suivant. Cette cascade aboutit à la thrombine, qui transforme le fibrinogène en fibrine.

flowchart LR
  A[Lésion du vaisseau] --> B[Facteurs activés en chaîne]
  B --> C[Facteurs VIII et IX]
  C --> D[Thrombine]
  D --> E[Fibrinogène devient fibrine]
  E --> F[Caillot solide]

Quelle substance forme les filets solides du caillot ?

L'hémoglobine
Les plaquettes
La fibrine

Les plaquettes forment un premier bouchon, mais c'est la fibrine, issue du fibrinogène, qui consolide le caillot en filets solides.

Partie 2 : quand un maillon manque, l'hémophilie

L'hémophilie est une maladie héréditaire de la coagulation : le sang manque d'un facteur de coagulation, ou ce facteur fonctionne mal.

Hémophilie A : il manque le facteur VIII (c'est la forme la plus fréquente).
Hémophilie B : il manque le facteur IX.

Le temps 1 et le temps 2 fonctionnent : le vaisseau se resserre et les plaquettes font leur bouchon. Mais la chaîne de coagulation s'arrête à mi-parcours : trop peu de fibrine est produite, le bouchon reste fragile et se défait, le saignement reprend.

Les signes

saignements prolongés après une coupure, une extraction dentaire ou une opération ;
bleus (hématomes) nombreux ou étendus pour de petits chocs ;
saignements à l'intérieur des articulations (genoux, coudes, chevilles) : elles gonflent, deviennent chaudes et douloureuses ; répétés, ils peuvent abîmer l'articulation ;
parfois des saignements sans cause apparente, selon la gravité.

La gravité dépend de la quantité de facteur qui reste dans le sang : plus elle est faible, plus les saignements sont fréquents.

Exemple résolu 1 : interpréter un test de coagulation au laboratoire

Au laboratoire, on observe combien de temps met un échantillon de plasma pour coaguler. Le plasma de Yao met beaucoup plus de temps que celui de son ami Koffi. On ajoute alors au plasma de Yao un peu de facteur VIII purifié : il coagule normalement. Que peut-on conclure ? Cherche d'abord.

Voir la solution

Le plasma de Yao coagule mal tout seul, donc un maillon de la chaîne manque. Quand on apporte le facteur VIII, la coagulation redevient normale : c'est donc ce facteur qui manquait. Yao a une hémophilie A. Ce raisonnement (« j'ajoute l'élément qui manque, et tout refonctionne ») est une façon classique de prouver le rôle d'une substance.

Chez une personne hémophile, quelle étape est perturbée ?

La formation de la fibrine, car un facteur de coagulation manque
Le resserrement du vaisseau
La fabrication des globules rouges

Le vaisseau se resserre et les plaquettes s'accrochent normalement. C'est la cascade de coagulation, privée du facteur VIII ou IX, qui produit trop peu de fibrine.

Partie 3 : une maladie transmise par le chromosome X

L'information génétique qui commande la fabrication des facteurs VIII et IX se trouve sur le chromosome X.

Une fille a deux chromosomes X (XX) : un venu de sa mère, un venu de son père.
Un garçon a un X et un Y (XY) : son X vient toujours de sa mère, son Y de son père.

On note \(X^{H}\) un chromosome X qui porte la version normale et \(X^{h}\) un X qui porte la version modifiée. La version normale l'emporte : il suffit d'un \(X^{H}\) pour fabriquer assez de facteur.

Chromosomes	Situation
\(X^{H}X^{H}\)	fille non atteinte
\(X^{H}X^{h}\)	fille conductrice : elle peut transmettre la maladie ; en général pas ou peu de saignements
\(X^{H}Y\)	garçon non atteint
\(X^{h}Y\)	garçon hémophile : aucun autre X pour compenser

Exemple résolu 2 : la famille d'Ama

La mère d'Ama est conductrice \(X^{H}X^{h}\), son père n'est pas atteint \(X^{H}Y\). Quelle est la probabilité qu'un fils soit hémophile ? Qu'une fille soit conductrice ?

Étape 1 : ce que donne chaque parent. La mère donne \(X^{H}\) ou \(X^{h}\) ; le père donne \(X^{H}\) (à une fille) ou \(Y\) (à un garçon).

Étape 2 : le tableau de croisement.

Mère \ Père	\(X^{H}\)	\(Y\)
\(X^{H}\)	\(X^{H}X^{H}\) fille non atteinte	\(X^{H}Y\) garçon non atteint
\(X^{h}\)	\(X^{H}X^{h}\) fille conductrice	\(X^{h}Y\) garçon hémophile

Étape 3 : lire chez les garçons. Sur les 2 cases « garçon », 1 est hémophile : un fils a une probabilité de \(\frac{1}{2}\) d'être hémophile.

Étape 4 : lire chez les filles. Sur les 2 cases « fille », 1 est conductrice : une fille a une probabilité de \(\frac{1}{2}\) d'être conductrice, et aucune n'est hémophile.

Exemple résolu 3 : un père hémophile

Un homme hémophile \(X^{h}Y\) a des enfants avec une femme non conductrice \(X^{H}X^{H}\). Que deviennent ses fils et ses filles ? Cherche d'abord.

Voir la solution

Le père donne son \(X^{h}\) à toutes ses filles et son \(Y\) à tous ses fils. La mère donne toujours \(X^{H}\).

Filles : \(X^{H}X^{h}\) → toutes conductrices, mais non hémophiles.
Fils : \(X^{H}Y\) → aucun n'est hémophile, car un père ne transmet jamais son X à son fils.

Un garçon hémophile a reçu son chromosome X modifié :

De son père
De sa mère
Des deux parents

Un garçon reçoit son unique X de sa mère et son Y de son père. Son X modifié vient donc forcément de sa mère, qui est conductrice (ou plus rarement atteinte).

Partie 4 : les principes de la prise en charge

On ne guérit pas encore l'hémophilie de façon simple, mais on sait la traiter. Les principes généraux, toujours décidés et suivis par une équipe médicale :

Remplacer le facteur manquant : on injecte dans une veine du facteur VIII ou IX, soit quand un saignement survient, soit régulièrement pour les éviter (prophylaxie). D'autres médicaments récents existent aussi.
Prévenir : soins dentaires réguliers, activités physiques adaptées (natation, marche, vélo plutôt que sports de combat), vaccins faits avec les précautions prévues.
Prévenir les soignants avant une opération ou une extraction dentaire ; les médecins recommandent en général d'éviter certains médicaments qui gênent les plaquettes, comme l'aspirine.
Réagir vite en cas de chute, de choc à la tête ou d'articulation qui gonfle : consulter rapidement.

Quel est le principe du traitement de l'hémophilie A ?

Donner des comprimés de fer
Transfuser des globules rouges à chaque repas
Apporter par injection le facteur VIII qui manque

Dans l'hémophilie A, c'est le facteur VIII qui manque : on le remplace par des injections, à la demande ou de façon régulière, sous suivi médical.

Erreurs fréquentes

Confondre plaquettes et facteurs de coagulation : les plaquettes sont des fragments de cellules ; les facteurs sont des protéines du plasma.
Dire que l'hémophile saigne plus vite : il saigne plus longtemps.
Croire qu'un père hémophile transmet la maladie à ses fils : il transmet son X modifié à ses filles, qui deviennent conductrices.
Penser que seules les petites coupures sont dangereuses : ce sont surtout les saignements internes (articulations, muscles, tête) qui demandent une réaction rapide.

Récapitulatif

L'hémostase : resserrement du vaisseau, bouchon de plaquettes, puis coagulation qui forme un caillot de fibrine.
La coagulation est une cascade de facteurs : sans facteur VIII (hémophilie A) ou IX (hémophilie B), trop peu de fibrine se forme.
Signes : saignements prolongés, bleus, saignements dans les articulations.
Le gène est porté par le chromosome X : les garçons \(X^{h}Y\) sont atteints, les filles \(X^{H}X^{h}\) sont conductrices.
Prise en charge : remplacement du facteur manquant, prévention et suivi par une équipe spécialisée.

Hémostase

Ensemble des étapes qui arrêtent un saignement : vaisseau, plaquettes, coagulation.

Fibrine

Filets solides issus du fibrinogène, qui consolident le caillot.

Hémophilie A et B

Manque de facteur VIII (A) ou de facteur IX (B) : saignements prolongés.

Conductrice

Femme ayant un X normal et un X modifié : peut transmettre l'hémophilie.

Mère conductrice et père sain

Chaque fils : 1 chance sur 2 d'être hémophile ; chaque fille : 1 sur 2 d'être conductrice.

Sources : Fédération mondiale de l'hémophilie (WFH), « Qu'est-ce que l'hémophilie ? » et lignes directrices de prise en charge (2020) ; NHLBI (Institut américain du cœur, des poumons et du sang), « Hemophilia » ; OMS, ressources sur les troubles de la coagulation.